事前の問診票ご記入でスムーズに ご予約いただいた患者さまは、ご来院の前にこちらの問診票にも併せてご記入・ご送信ください。お手数ではありますが、当日のスムーズなご案内と最適な施術のため、何卒ご協力をお願い申し上げます。 *マークは必須項目です 基本情報 氏名* フリガナ* 生年月日* ----年--123456789101112月--12345678910111213141516171819202122232425262728293031日歳必須項目です。 性別* ----男性女性 住所* 電話番号* メールアドレス* 職業* ---- 選択してください ----立ち仕事事務仕事パソコン業務肉体労働その他 当院受診のきっかけ* ---- 選択してください ----知人・家族からの紹介インターネット検索パンフレットインスタグラム広告自宅から近い勤務先から近いその他 主訴・来院目的 気になる症状・改善したいこと*複数選択可 首・肩こり腰痛頭痛眼精疲労不眠・疲労回復自律神経の乱れ冷え性美容目的（リフトアップ・肌質改善など）その他 いつから始まりどのような状態ですか？ どのような治療を希望されますか？*複数選択可 痛みをなんとかして欲しいリフレッシュしたい定期的に診て欲しいお試しで来た価格を抑えて治療がしたい美容鍼について知りたいお薬を辞めたい・減らしたいその他 過去の病気・手術歴 現在通院中の病院・疾患 常用薬複数選択可 頭痛薬便秘薬睡眠薬精神安定剤胃腸薬その他 生活習慣 睡眠* 睡眠の質良い普通悪い１日の睡眠時間---- 選択してください ----１１時間以上９〜１０時間７〜８時間５〜６時間３〜４時間２時間未満 運動習慣* ---- 選択してください ----ほとんど毎日する週５回以上する週３～４回程度する週１～２回程度する月１〜３回程度するそれ以下の頻度で不定期全くしない 疲労感* 肉体面---- 選択してください ----ほとんどない疲れやすい疲労が激しい精神面---- 選択してください ----安定している不安定／ストレスがあるイライラする 嗜好品* タバコ---- 選択してください ----４１本以上／日３１〜４０本／日２１〜３０本／日１１〜２０本／１６〜１０本／日１〜５本／日禁煙中タバコは吸わないアルコール---- 選択してください ----週５日以上飲む週３～４日程度飲む週１～２日程度飲む月１〜３日程度飲むそれ以下の頻度で飲む飲まない 施術の希望 今回の施術希望*複数選択可 ドライヘッドスパ指圧鍼美容鍼お灸 鍼の刺激 弱い普通強いおまかせ 指圧の強さ 弱め普通しっかりおまかせ 自由コメント 心配なことやご要望、苦手な治療などがあればご記入ください 女性限定の質問男性は回答不要 出産の経験はありますか？ あるない 現在妊娠している可能性はありますか？ あるない 月経は定期的にきていますか？ 定期的不順来ていない閉経 月経痛はありますか？ 強くあるあるない薬を飲んでいる 美容鍼を受ける方限定他の方は回答不要 お肌の気になる部分複数選択可 たるみしわくすみしみむくみニキビ／吹き出物その他 美容鍼のご経験 あるない プライバシーポリシーに同意する
